V ENCONTRO INTERNACIONAL DE ESTUDOS MEDIEVAIS

FICHA DE INSCRIÇÃO NO V EIEM

NOME: ..................................................................................................................................................

SÓCIO ( ) ESTUDANTE ( ) NÃO-SÓCIO ( )

INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: ............................................................................................................

TITULAÇÃO: ......................................................................................................................................

SE ESTUDANTE:

GRADUAÇÃO ( )

PÓS-GRADUAÇÃO ( )

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Rua: ......................................................................................................... N^o .............. Apt^o ..............

Cidade: .................................................................................... Estado: ...............................................

País: ....................................................... Cep: .................................. Tel: ..........................................

Fax: ...................................... E-mail: ..................................................................................................

TIPO DE PARTICIPAÇÃO

SEM APRESENTAÇÃO DE TRABALHO ( )

*COM APRESENTAÇÃO DE TRABALHO ( )

Título: ..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

* Obs.: somente os sócios da ABREM podem apresentar trabalho.

INFORMAÇÕES RELATIVAS AO PAGAMENTO DA TAXA:

Data do Depósito: ............................................... N^o do cheque: ......................................................

Banco (nome e n^o): .............................................................................................................................

Agência (nome e n^o): ..........................................................................................................................

Cidade: ......................................................................... Estado: ........................................................